様式第1号(第3条関係)
庁
職	印	種類用途	
		　	
印影	　	
名称	　	
管理者	　	
使用開始年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
同告示	　　　　　年　　月　　日　　告示第　　　　　　　号	
改刻
廃止	年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
同告示	　　　　　年　　月　　日　　告示第　　　　　　　号	
改刻
廃止	理由	　	
備考