様式第3号(第5条関係)
保育児童台帳(表面)

第　　　　　号	　	
保護者住所	　	
保護者氏名	　	入所保育所名	　	
保育の実施を必要とする理由	　	
　	氏名	入所児童との続柄	年齢	性別	職業	備考	
入所児童の家庭の状況	入所児童	(ふりがな)
	
本人	
年　月　日生	
男・女	　	　	
	入所児童の世帯員	　	　	年　月　日生	男・女	　	　	
		　	　	年　月　日生	男・女	　	　	
		　	　	年　月　日生	男・女	　	　	
		　	　	年　月　日生	男・女	　	　	
		　	　	年　月　日生	男・女	　	　	
		　	　	年　月　日生	男・女	　	　	
		　	　	年　月　日生	男・女	　	　	
		　	　	年　月　日生	男・女	　	　	
		　	　	年　月　日生	男・女	　	　	
　摘要	
入所申込の年月日	保育の実施期間	保育の実施の解除の年月日	解除の理由	
年　　月　　日	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	　	　	

(裏面)
　保育の実施の経過
入所申込みの承諾	保育の実施の要否	保育の実施期間	保育の実施基準の番号	
	要・否
(理由)

年　月　日承諾　	自　　　年　　月　　日

至　　　年　　月　　日	両親等：(　　　)・(　　　)	
		入所保育所	　	
		備考	　	
その後の経過	　	
　世帯階層区分の認定経過
課税の状況	市町村民税前年度分	均等割合	円	円	円	円	
		所得割合	円

年　月　日	円

年　月　日	円

年　月　日	円

年　月　日	
	前年分所得税額	円
年　月　日	円
年　月　日	円
年　月　日	円
年　月　日	
	前年度分固定資産税額	円

年　月　日	円

年　月　日	円

年　月　日	円

年　月　日	
生活保護法適用の有無	有・無
年　月　日
開始
年　月　日
廃・休止	有・無
年　月　日
開始
年　月　日
廃・休止	有・無
年　月　日
開始
年　月　日
廃・休止	有・無
年　月　日
開始
年　月　日
廃・休止	
世帯階層区分の認定	　	　	　	　	
保育料