様式第５号（第９条関係）
七ケ宿町指令第　　　号
年　　月　　日

住　　　所
団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　殿

七ケ宿町長　　　　

元気な地域づくり交付金確定通知書
　　　　年　　月　　日付け七ケ宿町指令第　　号で交付決定しました、　　年度元気な
　地域づくり交付金について、　　　年　　月　　日に提出のありました事業実績報告に
　基づき、その額を次のとおり確定します。

確定交付金額　　金　　　　　　　　円
交付決定交付金額　　金　　　　　　　　円
交付済交付金額　　金　　　　　　　　円
返還金額　　金　　　　　　　　円