様式第4号(第8条関係)
年　　月　　日　　

　七ケ宿町長　殿

住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

元気な地域づくり交付金事業実績報告書
　　　　　年　　月　　日付け七ケ宿町指令第　　　号で交付決定通知のあった元気な地域づくり交付金について、交付金事業が完了したので、七ケ宿町元気な地域づくり交付金交付要綱第8条の規定により、関係書類を添えて報告します。

元気な地域づくり交付金事業実績書

　1　事業の目的
　2　事業内容
　3　交付金事業完了年月日
　4　添付書類

元気な地域づくり交付金事業収支精算書
1　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	精算額	摘要	
交付金	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
2　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	精算額	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計