様式第1号(第3条関係)
　	※　第　　号	　　　　　　　　保育所入所申込書	
　　　　　　年　　月　　日

保護者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　七ケ宿町長　　　　殿

　　保育所の入所につき、次のとおり申し込みます。なお、入所要件の決定のため必要がある時は、私及び同一世帯全員の町民税等の課税状況について、貴町長が税務関係当局から調査することに同意します。
　	氏名	生年月日	性別	備考	
入所児童	(ふりがな)	　　　　年　　月　　日生	男・女	　	
	　				
入所を希望する保育所名	　第1希望　　　　　　　　　　(希望理由)
　第2希望　　　　　　　　　　(希望理由)
　第3希望　　　　　　　　　　(希望理由)	
保育の実施を希望する期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
保育の実施を必要とする理由	　	
　○入所児童の家庭状況
区分	(ふりがな)
氏名
	入所児童との続柄	生年月日	性別	職業	前年度分市町村民税	前年分所得税	前年度分固定資産税	個人番号	
入所児童の世帯員	　	　	　	男・女	　	　	　	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	　	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	　	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	　	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	　	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	　	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	　	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	　	　	　	
	　	　	　	男・女	　	　	　	　	　	
生活保護の状況	　適用なし　　適用あり(　　年　　月　　日保護開始)	

※市町村記載欄	入所申込みの承認	保育の実施の要否	保育の実施期間	　　保育の実施基準の番号	
		要・否
(理由)

　　　　年
　　　月　　日承諾
	自　　　年　月　日　
至　　　年　月　日　	両親等：(　　　　)(　　　　)	
			入所保育所	　	
			備考	　	
　○　裏面の記入上の注意ををよく読んでから記入して下さい。※印の欄は記入する必要がありません。
　○　字は楷書ではっきりと書いてください。

(裏面)

記入上の注意

　　この入所申込書は、保護者が次の点に注意し記入の上、七ケ宿町担当課に提出してください。
　　尚、同一家庭から2人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は、それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いてください。
　　　1　「入所児童」の欄は、「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んで下さい。
　　　2　「入所を希望する保育所名」は、希望する順位従い保育所名を記入し、また、その保育所を希望する理由(例えば、既に兄弟が入所しているため、延長保育を実施しているため、距離が近いため等)を記入して下さい。
　　　3　「保育の実施を希望する期間」には、小学校就学始期に達するまでの4の保育の実施を必要とする理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入して下さい。
　　　4　保育所へ入所できる基準は次の表に掲げるような場合であって、かつ、両親以外の同居している親族等が児童の保育をできない場合に限られます。「保育の実施を必要とする理由」の欄については、(　)内に両親(両親と同居している場合には、現在児童の面倒を実際にみている者)が下の表の(1)から(6)までに掲げるいずれの場合に該当するかを判断して、その該当する番号を全て記入し、かつ、その具体的な状況について同欄に記入して下さい。(例えば、(1)や(2)に該当する場合は勤務先・就労時間・就労日数等、(3)では親の具体的伏況等、(4)では傷病名や治療見込み期間等、(5)では看護している病人等の傷病名や治療見込み期間等、(6)では災害の程度・復旧見込み期間等)
　　　　　なお、具体的な状況を確認できる書類があればあわせて添付してください。
　　　5　「入所児童の世帯員」の欄は、入所児童本人以外の入所児童の両親(同居・別居の別を「備考」に記入してください)及び同居している親族等の全員について記入するとともに、「性別」及び「課税の有無」の欄は、該当するものを○で囲んで下さい。また、世帯員の中で入所児童の他に保育所に入所している者がいる場合は、当該保育所名を「備考」に記入して下さい。
　　　　　なお、保育料決定のために必要な書類をあわせて添付してください。
　　　6　保育所への入所については、
　　　　・保育所に入所できる基準に該当しないために入所が認められない場合
　　　　・希望者が多数いるため希望する保育所へ入所できない場合
　　　　・保育所に入所できる基準の該当事項により保育の実施期間の要望に添えない場合がありますから、あらかじめご承知下さい。

保育所に入所できる基準

　保育所へ入所できる児童は、両親いずれも(両親と別居している場合には児童の面倒をみている者)が次のいずれかの事情にある場合です。
　(1)　(家庭外労働)　児童の親が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合
　(2)　(家庭内労働)　児童の親が家庭で児童とはなれて日常の家事以外の仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合
　(3)　(母のいない家庭)　死亡、行方不明、拘禁などの理由により親がいない家庭の場合
　(4)　(母親の出産等)　親が出産の直後、病気、負傷、心身に障害があったりするので、その児童の保育ができない場合
　(5)　(病人の看護等)　その児童の家庭に長期にわたる病人や、心身に障害のある人があるため親がいつもその看護にあたっており、その児童の保育ができない場合
　(6)　(家庭の災害)　火災や、風水害や、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、破損したため、その復旧の間、児童の保育ができない場合