様式第１号（第５条関係）
定年前再任用申出書
年　　月　　日
所　　属		氏　　名		
職　　名		生年月日	年　　月　　日	
希望する
勤務時間	
1週間あたり(1日7時間45分)　　２日・３日・４日	
希望する
職　　種	第１希望	
	第２希望	
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資格免許
​
​	​	取
得
年
月	年　　月	
	​		年　　月	
	​		年　　月	
	​		年　　月	
	​		年　　月	
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健康状態
及び
既往歴
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	□健康に自信がある	□おおむね健康である	□健康に自信がない	
	□現在治療中の病気がある
（病名　　　　　　　　　　）	□持病又は再発のおそれのある
既往症
（病名：　　　　　　　　　　）	
	事務執行上考慮して欲しい事項
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特記事項
（定年前再任用に当たっての意見･要望等）
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