様式第2号(第6条関係)
調整給付金受給辞退の届出書	

　　七ケ宿町長　様	
市区町村
受付印	

　　1,　　私は、「調整給付金」の受給について辞退することを、ここに届け出ます。
　　2,　　本届出により、「調整給付金」の受給を辞退する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。
　　3,　　代理人が届け出をする場合は、代理人の欄に記載し、本人と代理人の確認資料を下欄又は裏面に添付し提出して下さい。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代理人住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本人との関係

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代理人氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者連絡先　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　
(代理人連絡先)　　　　　(　　　　)　　　　　　　　
本人(代理人)確認書類添付箇所

※運転免許証、マイナンバーカード（表面）、パスポート等の写し（いずれか１つ）
　健康保険証、年金手帳、介護保険証等の写し（いずれか2つ）