様式第3号(第6条関係)
調整給付金支給口座登録等の届出書	
			
	七ケ宿町長　様		市区町村受付印		
						
 　１．私は、下欄の事項に誓約・同意の上、「調整給付金」の支給を希望する口座情報を、ここに届け出ます。

　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　(　　　　)　　　　　　	

 　２．新規振込先指定口座(原則、１．の届出者本人名義の口座に限る。)

　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(下欄を確認してください)。	
	【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義(フリガナのみ)		
					　　　　※「１．届出者」名義に限る。
　　　　※通帳の表記に合わせてください。		
		1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座										
															
	金融機関コード							支店コード														
	※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。	
 【誓約・同意事項】(チェック欄(□)に『レ』を入れてください。)	
	□	町が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年10月31日までに、町が届出者に連絡・確認できない場合に調整給付金が支給されないことに同意します。		

	
	提出書類		
	
□	『調整給付金支給口座登録等の届出書』(本書)	
　　　　※必要事項をご記入ください。
	
□	『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』	
　　　　※通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。
	
□	『届出者本人確認書類の写し(コピー)』	
　　　　※届出者の運転免許証、マイナンバーカード（表面）、パスポート等の写し(いずれか1つ）
　　　　　健康保険証、年金手帳、介護保険証の写し（いずれか2つ）をご用意ください。

本人確認書類等貼付用紙
本人確認書類
※運転免許証、マイナンバーカード（表面）、パスポート等の写し（いずれか１つ）
　健康保険証、年金手帳、介護保険証（いずれか2つ）　　　　　　　　　　　　　	

振込先金融機関口座確認書類
（受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し）	

公金受取口座
未登録の方	マイナンバーカードがあれば、マイナポータルから簡単に公金受取口座を登録いただけます。登録は給付金の支給要件ではありません。　「公金受取口座」の概要及び登録はこちら		
	（公金受取口座制度とは）
国民の皆さまが給付金等の受取のための口座をデジタル庁に登録いただく制度です。
今後の緊急時の給付金等の申請において、申請書への口座情報の記載や通帳の写しの添付等が不要になります。