様式第3号(第3条関係)
誓約書

年　　月　　日

　七ケ宿町長　殿

申出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人名及び代表者名)　 　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、次の利用目的のため住民基本台帳を閲覧するに際し、住民基本台帳法並びに他の関係法令及び下記の誓約事項を遵守します。また、閲覧者及び閲覧事項取扱者にも遵守させます。
　なお、法令及び誓約事項に違反した場合には、閲覧の停止、不正手段に用いた機器等や閲覧記録紙の没収等の処分を受けても異議はありません。
使用目的	(閲覧申出書の閲覧事項の利用目的を転記してください。)	
誓約事項
1　閲覧に際しては、閲覧時の留意事項を遵守し、担当職員の指示に従います。
2　プライバシー保護の理念を遵守し、町民の基本的人権を侵害することのないよう十分配慮します。
3　閲覧により知り得た事項については、上記利用目的以外には絶対に使用しません。
 　また、閲覧に基づいて得た情報については、個人情報の保護に関する法律の規定を遵守して、他に漏れることのないよう厳重に管理し、その目的達成後は、焼却等の適切な方法により復元できない状態に速やかに廃棄処分します。
4　閲覧により知り得た事項を、他に譲渡、配布又は販売するなどの法令に違反するような行為はしません。
5　不正な手段により、手数料の支払いを逃れるような行為はしません。
6　閲覧により知り得た事項に基づく調査・訪問などは相手の意思を尊重し、脅迫などの行為はしません。
　 また、これにより紛争が生じた場合は、自らの責任で適正に解決します。
7　偽りその他不正な手段により住民基本台帳を閲覧した場合は、住民基本台帳法第50条の規定により10万円以下の過料に処せられることを承知します。
8　住民基本台帳法第11条の2第9項又は第10項の規定による命令に違反した場合は、6か月以下の拘禁刑又は30万円以下の罰金に処せられることがあることを承知します。
9　住民基本台帳法第11条の2第11項の規定による報告をせず、若しくは虚偽の報告を、若しくは忌避した場合は、6か月以下の拘禁刑又は30万円以下の罰金に処せられることがあることを承知します。
10　個人情報の保護に関する法律が定める個人情報の取扱い義務に違反した場合は、6か月以下の拘禁刑又は30万円以下の罰金に処せられることがあることを承知します。