別記様式(公印台帳)(第3条関係)
番号	　	
(印影)	
名称	　	
管理者	　	
使用開始年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止の理由	　	
備考