様式第3号(第2条関係)
療養費証明書
　(柔道整復)
被保険者証の記号番号	記号	施術を受けた被保険者氏名	　	男	年生	世帯主との続柄	　	
	番号			女				
負傷名	負傷年月日	初検年月日	施術期間	前月までの後療回数	転帰	
1	　・　・　	　・　・　	自　　・
至　　・	回	治中繰転
ゆ止越医	
2	　・　・　	　・　・　	自　　・
至　　・	回	治中繰転
ゆ止越医	
3	　・　・　	　・　・　	自　　・
至　　・	回	治中繰転
ゆ止越医	
4	　・　・　	　・　・　	自　　・
至　　・	回	治中繰転
ゆ止越医	
負傷の原因	負傷の状況経過等	
第三者行為交通事故その他	　	　	
施術内容	摘要	
初検料	初検料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　	
	時間外・休日・深夜(　　)　　　　　　　　　　　　　　　円		
往療料	　　　　　km　　　　回　　　　　　　円	円		
	夜間難路・深夜・暴風雨雪　　　回　　円	円		
整復料
固定料
施療料	1　　　　　　　円
2　　　　　　　円
3　　　　　　　円
4　　　　　　　円	回
回
回
回	円
円
円
円		
金属副子料	円	大・中・小	円		
後療料	1　　　　　　　円
2　　　　　　　円
3　　　　　　　円
4　　　　　　　円	回
回
回
回	円
円
円
円		
温あん法料	1　　　　　　　円
2　　　　　　　円
3　　　　　　　円
4　　　　　　　円	日より
日より
日より
日より	回
回
回
回	円
円
円
円		
合計	円	決定	円	
　　　上記のとおり施術を行い金　　　　　　　　　円を
　　　施術料として受領しました。　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　柔道整復師
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　氏名