様式第12号(第8条関係)
国民健康保険移送承認通知書
被保険者証の記号番号	　	被保険者名	　	
移送区間	　	
移送方法	　	
　　さきに申請ありました移送について上記のとおり承認します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　保険者名　　七ヶ宿町長
　　　　被保険者　　　　殿
　1　この通知書を受けとったら療養費支給申請書に領収書と一緒に添付して請求して下さい。
　2　領収書には移送区間及びその料金並びに乗用車使用のときは大、中、小型と記載して下さい。