様式第4号(第7条関係)
家族介護慰労金(認定変更・支給要件消滅)通知書

番　　　　　号
年　　月　　日
　認定番号　第　　　号
　　　　　　　　　　様

七ケ宿町長　　　　　　　　

　　先に届出のありました家族介護慰労金認定変更届について、下記のとおり承認しましたので通知します。
記
◎　変更内容を次のとおり承認します。
介護者	住所	電話番号　　　(　　　)　　　　　　
	
	フリガナ
氏名	　	
要介護高齢者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	

◎　支給対象者の変更を承認します。
新支給対象者	住所	電話番号　　　(　　　)　　　　　　
	
	フリガナ
氏名	　	要介護高齢者との関係	
			　	

◎　支給要件が消滅しました。
介護者	氏名	　	
要介護高齢者	氏名	　	
支給要件消滅時期	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
支給要件消滅の理由