様式第6号(第9条関係)
家族介護慰労金支給(決定・却下)通知書
番　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
七ケ宿町長　　　　　　　　

　　家族介護慰労金の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します
記
◎　家族介護慰労金を支給します。
　　　認定番号　　第　　　号	
要介護高齢者	氏名	　	
支給対象者	氏名	　	
	住所	　	
支給金額	円	支給予定日	年　　　月　　　日　　　	
振込先金融機関	信用金庫
農協
銀行
信組	支店　　　　　

支店　　　　　
	
	口座名義	　	預金種別	　	
	口座番号	　	

◎　家族介護慰労金を支給しません。
不支給の理由