様式第1号(第2条関係)

補装具費交付(修理)申請書

　　年　　月　　日

　　七ケ宿町長　　　　殿

申請者　　住所　七ケ宿町字　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記により補装具の交付(修理)を申請します。
身体障害者手帳番号	　　　　　　　第　　　　　号
　　(　　　　　　年　　月　　日)	
障害名	　	
交付(修理)を希望の補装具の名称	　	修理を要する部位	　	
希望する業者名	　	
製作(修理)上特に希望する事項	　	
備考	　	
※　交付(修理)を希望する補装具に係る費用がわかる書類を添付してください。