様式第3号(第3条関係)

補装具費交付(修理)決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

七ケ宿町長　　　　　　　　　　　

　下記のとおり通知します。
交付券番号	　	決定年月日	　	
決定内容	補装具(　　　　　　)交付について	
製作(修理)所又は指定医療機関の所在地及び名称	　	
製作期限等	　	
費用概算額	円	
利用者負担上限額	円	支払期日	　	
備考