様式第6号(第5条関係)

補装具依頼通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

七ケ宿町長　　　　　　　　　　　

　下記のとおり補装具交付(修理)を貴社に依頼することに決定したので、被交付者より補装具交付(修理)券の提示があったら処方箋等により作成(修理)を依頼します。
交付券番号	　	決定年月日	　	
該当者氏名	　	居住地	　	
報酬予定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
利用者負担上限額	円	支払期日	　	
作成完成(修理)予定期日	　	
備考