様式第1号(第3条関係)
七ケ宿町ふるさと寄附金申出書

年　　月　　日
　宮城県七ケ宿町長　様

ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体の場合は名称及び代表者名)　　　　　　
ご連絡先　電話　　　　―　　　―　　　　　

　私は、七ケ宿町を応援するために、次のとおり寄附をしたいので申し出ます。

1　寄附金総額　　　　　　　　　　　　　　円　※寄附金控除対象は5,000円超の部分です。

2　希望する寄附金の使途
事業の種類	寄付金額	
1　少子高齢化対策に関する事業	円	
2　地域産業の振興に関する事業	円	
3　自然環境並びに地域景観の保全及び活用に関する事業	円	
4　医療及び福祉の充実に関する事業	円	
5　教育及び文化スポーツの振興に関する事業	円	
6　特に指定なし(使途については、町長におまかせします)	円	

●お名前、都道府県名、寄附金の額、寄附金の事業使途の公表について
　	公表を希望する	　	　	公表を希望しない	(いずれかひとつ○印をお願いします。)	

●ご入金について(いずれかひとつ○印をお願いします。)
　	1　納入通知書を使用して納入	　	　	2　郵便局振替	　	　	4　現金書留	
			　	3　銀行等振込		　	5　役場窓口へ持参	
　(注)　「1　郵便局振替」の場合は、振替手数料はかかりません。
　　　　「2　銀行等振込」の場合は、申し訳ありませんがご本人負担とさせていただきます。
●七ケ宿町に対するご意見、メッセージ等がありましたらご記入ください。