様式第3号(第5条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

七ケ宿町長　　　　　　　　　　印

旧被扶養者に係る減免決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった旧被扶養者に係る減免申請については、減免することに決定したので通知します。