様式第３号（第10条関係）

七ケ宿町被災住宅修繕工事補助金請求書
年　　月　　日

　七ケ宿町長　殿

　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け七総第　　　　号で交付決定のあった七ケ宿町被災住宅修繕工事補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり補助金を請求します。

１　請求金額　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　補助金振込先（ゆうちょ銀行も可）

 金
 融
 機
 関	 　　　　　　　　　　銀行
                     信用金庫
 　　　　　　　　　　農業協同組合
                     労働金庫	
                       本店
                       支店	
 種別	 　普通　　当座	 口座番号		
 口
 座
 名
 義	 フリガナ		
	 名義人		

※留意事項　①通帳の写しを添付ください。通帳の写しには、口座名義人、フリガ　　　　　　　ナ、口座番号が判別できるものを添付ください。
　　　　　　②貯蓄預金口座には、振込できません。