様式第12号（第15条関係）
年　　月　　日　　

　　　七ケ宿町長　　　　　殿

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　印　　

補助金等交付請求書

　　　　　　年　　月　　日付け七ケ宿町指令第　　　号で交付決定の通知があった　　年度　　　　　補助金について、その事業が完了したので、七ケ宿町補助金等交付規則第15条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり請求します。

記

　１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　円
　　　補助金既受領額　　金　　　　　　　　円
　　　今回請求額　　金　　　　　　　　円

　２　事業実績

　　　別紙事業実績書及び収支精算書のとおり