様式第2号(第6条関係)
家族介護慰労金支給対象者〔認定・却下〕通知書

番　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿

七ケ宿町長　　　　　　　　

　　先に申請のありました家族介護慰労金支給対象者認定について、下記のとおり決定しましたので、通知します。
記
　◎　次のとおり認定します。
認定番号第号	
要介護高齢者	住所	　	要介護度	要介護　4・5
要介護　4・5　相当	
	氏名	　			
支給対象者	住所	　	
	氏名	　	
支給基準日	　　　　　年　　　月　　　日	
留意事項	　支給基準日の1年後(　年　月　日以降)に、忘れずに家族介護慰労金支給請求書を提出して下さい。その後、介護保健サービスの利用の有無を確認のうえ、家族介護慰労金をお支払することになります。

　なお、次の事項等の変更等があった場合は、健康福祉課に届出をして下さい。

　○支給対象者又は要介護高齢者の住所又は氏名に変更があったとき
　○介護交代により、支給対象者を変更したいとき
　○要介護高齢者の施設入所等により介護者でなくなったとき	

　◎　次の理由により却下します。
該当しない理由