様式第17号(第14条関係)
一部負担金	減額
免除
徴収猶予	証明書	

被保険者証記号番号	　	療養の給付を受ける者の氏名	　	個人番号		生年月日	年　　月　　日	
住所	　	世帯主氏名	　	世帯主との続柄	　	
		個人番号				
傷病名	　	発病又は負担年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
減額	　　　　　　割合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　割	
免除徴収猶予	　　　　　　　自　　　　　年　　　月　　　日
　　期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ヶ月間
　　　　　　　至　　　　　年　　　月　　　日	

　　上記の通り証明する。

　　　　　　年　　月　　日

七ケ宿町長　　　　　　　印