様式第4号(第5条関係)
第　　　　　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

七ケ宿町長　　　　　　　　　　印

旧被扶養者に係る減免不承認通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった旧被扶養者に係る減免については、承認しないことに決定しましたので通知します。

1　承認しない理由

　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、七ケ宿町長に対して審査請求をすることができます。(なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)
　また、この決定の取消しを求める訴え(取消訴訟)は、前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、七ケ宿町を被告として(被告を代表する者は七ケ宿町長となります。)提起することができます。(なお、審査請求に対する裁決を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、裁決があった日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)