様式第5号(第8条関係)

在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成資格喪失通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

七ヶ宿町長　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった在宅酸素療法に係る電気料金の助成については、下記の理由により支給できないので通知します。

記

　1　資格喪失年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　2　資格喪失理由

　　なお、この通知に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に書面で町長に対して審査請求をすることができます。