様式第9号(第5条、第8条関係)
国民健康保険	看護
移送	不承認決定通知書	

被保険者証の記号番号	　	被保険者名	　	
看護移送	の不承認の事由	　	

　　さきに申請のあった	看護
移送	については、上記事由により不承認に決定しました。	
　　　　　　　年　　月　　日
保険者名　七ヶ宿町長
印
　　　　　被保険者　　　　殿
　　この決定について不服のある場合は、この通知書を受取ったときから3箇月以内に口頭若しくは文書をもって国民健康保険審査会(県保険課内)に審査の請求をすることができます。