(表)
様式第２号(第４条関係)
登録番号	第号	
空き家情報登録カード
所有者
管理者	住所	〒
	
	氏名		
	電話		ＦＡＸ		
	Ｅメール	　　　　　　　　　　　　　＠	
物件所在地	宮城県刈田郡七ケ宿町字	
所有者の
意向	希望形態	□売　却　　　　　□賃　貸　　　　　□どちらでも	
	希望価格	□売　却　　　　　　　　円　　□賃　貸　　　　　　　　　円／月	
空き家の
状況	構造	□木造　　□鉄骨　　□その他（　　　　　　）
□平屋　　□２階　　□３階以上
□トタン　□その他（　　　　　　）	
	宅地面積	□　　　㎡・□　　　坪	地目	宅地・雑種地・
その他（　　　　　　　　）	
	延床面積	□　　　㎡・□　　　坪			
	間取り	１　階	□居間（　　）畳　□台所　□風呂　□トイレ　□洋室（　　）畳
□和室（　　）畳　（　　）畳　（　　）畳　
□その他（　　　　　）	
		２　階	□洋室（　　）畳　（　　）畳　□和室（　　）畳　（　　）畳
□その他（　　　　　）　□他の建物（　　　　　　　　　）	
	設備	電気	□引込済み　　□その他	
		水道	□簡易水道　　□井戸	
		ガス	□ＬＰガス　　□その他	
		風呂	□ガ　ス　　　□灯　油　　　□電　気　　　□その他	
		トイレ	□水　洗（下水道・浄化槽）　□汲取り　　（□洋式／□和式）	
	建築時期	年　　　月　　　日　	鍵の数		
	利用状況	□放置(　　　年)
□年に数回程度利用
□その他（　　　　　　）	仲介業者		
	駐車場	□あり（駐車スペース　　　　台）　　□なし	
	補修の可否	□補修は不要　　□多少の補修必要　　□大幅な補修必要	
	付帯物件	□倉庫　　□田（　　　㎡）　　□畑（　　　㎡）
□その他（　　　　　　）	
主要施設
までの距離	役場		中学校		小学校		
	保育園		診療所		消防署		
	駐在所		バス停				
特記事項		
受付日	年　　月　　日	現地確認日	年　　月　　日	
登録日	年　　月　　日	有効期日	年　　月　　日	
登録抹消日	年　　月　　日	□契約成立　　□登録抹消　　□その他（　　　　）	
(裏)
間取り図		
外観写真		
内部写真