様式第２号（第４条関係）
国民健康保険居所不明被保険者調査台帳
家屋の状況	　自家　・　民営の借家　・　町営住宅　・　間借り
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　新居住者あり・空き家・居住時のまま・不明	
家主との関係
（賃貸契約）	　解約済　・　契約中　・　不明
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
家賃の状況	　　　年　　月分まで納付・不明・その他（　　　　　　）	
居住時期	　　　年　　月　　日ごろから　　　年　　月　　日ごろまで	
転（居）出先等	　　　　　方面へ転（居）出　・　不明
　時期：　　　年　　月　　日ごろ　・　不明	
確認方法	　１　家主・管理人・隣人の　　　　　　様からの聴取確認
　２　家屋状況より判断
　３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
調査経路	　調査経過表のとおり	
不現住被保険者と判断する理由		
その他特記事項		

　（決裁）
　
　　上記のとおり実地調査を行った結果、　　　　年　　月　　日付をもって不現住被保険者と認定し、併せて、住民基本台帳担当係へ住民票の処理を依頼してもよろしいでしょうか、伺います。

　　　　年　　月　　日
課　長	課長補佐	係　長	係　員	担当者