様式第１号（第４条関係）
　　　　　年　　月　　日　

七ケ宿町定住促進宅地貸付申請書

七ケ宿町長様

申請者氏名　　　　　　　　㊞

　七ケ宿町定住促進宅地の貸付けを受けたいので、七ケ宿町定住促進宅地の貸付け及び譲渡に関する条例第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記

１　申請者の同居予定者の状況
申請区画の位置	刈田郡七ケ宿町字　　　	
申請者現住所	〒	ＴＥＬ		
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名	続柄	生年月日	年齢	職業	勤務先及び電話番号	勤務先の住所	その他	
申請者及び同居予定者		本人							

									

２　その他の事項（該当する項目を○をつけてください）
現在の住宅状況	借家、アパート、間借り、同居、公営住宅、その他（　　　　　　　　）	
応募した理由	１　無償だから　２　住環境がよい　３　交通の便がよい
４　敷地が広い　５　勤務地が近い　６その他（　　　　　　　　　　）	
住宅の建築予定・居住予定年月	住宅の建築予定年月　　　　　　年　　月頃
居住予定年月　　　　　　　　　年　　月頃	
誓約書兼同意書

　私は、七ケ宿町定住促進宅地の貸付け条件を理解した上で申請し、申請書に記入した事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。
　なお、この申請書の記載内容が事実と相違するとき、又は申請者（現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。）が反社会的勢力（暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団、その他これらに準ずる者をいう。）に該当する者であることが判明したときは、本申請が無効とされても異議ないことを誓約します。
　また、町が申請条件の資格確認を行うのに当たり、申請書に記入した項目並びに町税等完納状況の調査、反社会的勢力であるか否かの確認のために所管警察署へ照会がなされることについて同意します。

　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　㊞　　

※添付書類
　①住民票謄本（続柄の記載されたもの）
　②納税証明書（市町村税の納税義務を有する世帯員全員分の直近２年度分）
　③確約書（印鑑証明書を添付）
　④住宅建築計画書

確約書

　私は、七ケ宿町定住促進宅地貸付申請にあたり、七ケ宿町定住促進宅地の貸付け及び譲渡に関する条例第７条第１項の規定により定住宅地の貸付けを決定された場合、下記の事項について確約します。

記

１　七ケ宿町に住民登録し、地元自治会に加入します。

２　貸付け期間内に住宅を建築し、居住します。

　　　　　年　　月　　日

住所
申請者
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

※添付書類　　印鑑証明書（３か月以内に発行されたもの）

住宅建築計画書

住宅建築予定年月	　　　　　　　年　　　　月	
住宅の仕様	構造	□	木造　 □ 鉄骨　    □ その他（　　     　　　）	
	階層	□	平屋　 □ ２階建て　□ ３階建て	
	間取り	（和室　　室、洋室　　室）	
建築予算（概算）	万円	
資金計画	種類	金　　　　　　額	
	①預貯金	万円	
	②借入金	万円	
	③その他	万円	
建築予定業者	□	地元業者（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	ハウスメーカー（　　　　　　　　　　　　　　　）
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　備考