様式第２２号（第１９条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

七ケ宿町長　　　

傷病手当金（支給・不支給）決定通知書
下記のとおり決定したので通知します。
傷病手当金の給付につきましては、ご指定の金融機関の口座にお振込みいたします。

支給内容
対象者
請求期間　　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
支給期間　　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
減額機関
不支給期間　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
【不支給理由・減額理由】

支給決定額　　　　　　　　　円
振込年月日　　　　　年　　月　　日
金融機関名称
支店名
口座情報