別記様式(第2条関係)
公務災害発生報告書
年　　月　　日　
　(実施機関)
　　　　　　　　　　　　殿
報告者の職　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり公務に基づくと認められる災害が発生しましたので，報告します。	
被災学校医等の氏名	　	性別	□男
□女	生年月日	□明治
□大正　年　月　日生
□昭和　　　(　　歳)	
所属学校	　	職名	　	
災害発生日時	　　　　年　　月　　日
　　　　時　　　分ごろ	災害発生場所	　	
傷病名	　	傷病の部位及びその程度	　	
傷病の経過	□療養中
□死亡
(　　　年　月　日　　時ごろ)	休業日数見込	約　　　　　日	
医療機関別	□指定医療機関
□一般医療機関	健康状態	平常時	　	
			当日	　	
公務による受傷病歴	　	私傷病歴	　	
配偶者	□有　　　□無	家族員数	人	
補償を受けるべき者	氏名	　	続き柄又は関係	　	
	住所	　	

(災害の概要)	
　	
　	
(災害発生状況及びその原因)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
(公務に基づく災害と認める理由)	
　	
　	
　	
添付書類名	　	
※受理年月日	　　　年　月　日	※認定年月日	　　　　年　　月　　日	
　	　	※通知年月日	　　　　年　　月　　日	
　注　1　報告者は、※印の欄には記入しないこと。
　　　2　該当する□にレ印を記入すること。
　　　3　この報告書には、医師の診断書又は検案書及び災害現認書、自動車事故の場合は自動車安全運転センターの長が発行する事故証明書等公務に基づく災害の認定の参考となる書類を添付すること。
　　　4　職名欄には，学校医，学校歯科医及び学校薬剤師の別を記入すること。
　　　5　所定欄に記入できない場合は，別紙に記載し，これを添付すること。
　　　6　用紙の大きさは，日本工業規格A列4とする。