様式第1号(第4条関係)

国民健康保険旧被扶養者減免申請書

年　　月　　日

　七ケ宿町長　　　　様

　次のとおり旧被扶養者に係る減免の適用を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

申請者	記号番号	　	個人番号		
	氏名(世帯主)	
	電話番号	(　　　)	
	住所	　	
旧被扶養者	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	世帯主との続柄