様式第2号(第4条関係)

　	旧被扶養者異動連絡票	　	

　発行年月日　　　　年　　　月　　　日発行　

旧被扶養者	氏名	　	個人番号		
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	男・女	
	旧被扶養者に該当した年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　	
保険者	保険者番号及び保険者の名称	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	
注意事項

1　転入した市町村において旧被扶養者に係る減免(被扶養者均等割を半額等の措置)の申請を行う場合には、減免の申請書と合わせて、この連絡票を提出してください。

2　この連絡票を破り、汚し、又は失ったときは、直ちにこの連絡票を発行した市町村に再発行を申請してください。

3　2の汚損等の申請には、この連絡票を添えて申請してください。	

備考　1　この連絡票は、対象となる旧被扶養者1人ごとに作成すること。
　　　2　この用紙は、A4版とすること。
　　　3　必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えること、その他所要の調整を加えることができる。