様式第1号(第3条関係)
延滞金減免申請書
年　　月　　日
　　七ケ宿町長　　　　様
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により、延滞金の減免を受けたいので申請します。
記

年度
	期別(月)	種別
	納付(納入)期限	納付(納入)すべき額	延滞金額	
　	　	　	・　・	円	円	
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計	件	　	　	
減免を受けようとする理由	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		

※　必要に応じ、減免を受けようとする理由を証明する書類を添付すること。