様式第１号（第８条関係）
七ケ宿町被災住宅修繕工事補助金交付申請書

年　　月　　日
　七ケ宿町長　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　七ケ宿町被災住宅修繕工事補助金交付要綱第８条の規定により、補助金の交付を受けたいので関係書類を添えて申請します。
　なお、交付申請に関する審査のため、申請者及び世帯員の個人情報を確認するこ
とに同意します。

 １　自然災害の種別	 大雨　　暴風　　水害　　豪雪　　地震　　落雷

 　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

 ２　被災した日時	 　　　　　　　　　　　　　午前
 　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　時頃
 　　    　　　　　　　　　午後	
 ３　修繕工事期間	 　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
 ４　修繕工事経費	 　金　　　　　　　　　　　円（消費税を除く。）	
 ５　補助金交付申請額	 　金　　　　　　　　　　　円	
 ６　併用住宅の場合
 （※）	 　全体床面積　　　　　　　　　　㎡
 （うち個人住宅分にかかる床面積              ㎡）	

　※　併用住宅（店舗・事務所等）の場合に記載する。
　○　添付書類　①領収書又は請求書の写し
　　　　　　　　②修繕工事内容が確認できる書類
　　　　　　　　③修繕工事前及び修繕工事後の現況写真（修繕部分及び家屋全体）　　　　　　　　④その他町長が必要とする書類