様式第１号（第６条関係）

放課後児童クラブ利用申請書

年　　月　　日

七ケ宿町長　殿

保護者　住所　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話

放課後児童クラブを利用したいので、七ケ宿町放課後児童健全育成事業実施要綱第６条第１項の規定により、次のとおり申請します。
ふりがな
児童氏名		性別	男・女	生年月日	年　　月　　日生	
学校名	七ケ宿小学校	学年	　　　　　　学年	
利用希望期間	年　　月　　日から翌年３月３１日まで	
同居の家族の状況	ふりがな
氏　　名	児童との続柄	年齢	性別	勤務先・学校名・学年	
		　		男・女		
				男・女		
				男・女		
				男・女		
				男・女		
利用を必要とする理由		
緊急時の連絡先	①	氏名　　　　　　　（続柄　　 ）

℡　	②	氏名　　　　　　　（続柄　　 ）

℡　	
※裏面もご記入ください。

【健康状態について】
現在の健康状態		
今までかかった主な病気と年齢	　　　　　　　　　　　　　　　（　　　歳）
　　　　　　　　　　　　　　（　　　歳）	
平熱
（　　　　　℃）	血液型
（　　　　　型）	使用できない塗り薬
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
習癖	・ひきつけ　　　・アレルギー体質（　　　　　　　　　　　　　　）
・脱臼　　　　・ぜんそく　　　・中耳炎になりやすい
・じんましんがでやすい　　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・治療中の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
かかりつけの病院	内科	
　　　　　　　　　　　　　
℡　　　　　　　　　　　　　　　	外科	
　　　　　　　　　　　　　
℡　　　　　　　　　　　　　　　	
健康保険証	記号		番号		

【生活の様子について】
興味関心のあること		
性格		
心身の特記すべき事項		
学校登校日における放課後児童クラブからの帰宅方法・時間

（該当する番号を○で囲み、必要事項を記入してください）	１　スクールバスを利用
　　　　　　　迎えの方の氏名
２　迎　え　　　　　　　　　続柄
迎えの時間　午後　　　時　　　分頃

３　その他