様式第1号(第5条関係)
家族介護慰労金支給対象者認定申請書
年　　月　　日
　　七ケ宿町長　　　　殿
　　家族介護慰労金の支給対象者の認定を受けたいので、別紙関係書類を添えて申請します。
介護者
(申請者)	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　(　　)
	
	フリガナ
氏名	　	要介護高齢者との関係	
			　	
要介護高齢者	住所	　
	
	フリガナ
氏名	　	生年月日	
			年　月　日	
	介護認定	□申請済　　結果未達　，　　要介護　　4　　・　　5	
		□未申請　　(理由)	

家族介護慰労金支給対象者認定の申請を下記の者に委任します。	
氏名又は団体名	
　　　　　　　　　　　　	住所又は所在地	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　　	

同意書

　家族介護慰労金の支給要件決定のために必要があるときは、要介護高齢者の身体状況、介護状況、世帯全員の課税状況について、町が調査することに同意します。
　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　	
　	
町確認欄
介護認定	□申請済　　結果未達　，　要介護　　4　　・　　5	
	□未申請　　(理由)	
介護サービスの有無	□無　　　最終利用月日　　　　年　　月　　日
　　　　　サービス名	
課税状況	世帯の課税
　□　全員非課税　　□　課税者有