様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日
　　七ケ宿町長
請求者　氏名　　　　　　　　
(支給対象者)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

　　家族介護慰労金の支給を請求しますので、支給決定のうえは下記の口座に振込み願います。
◎　要介護高齢者の状況
支給基準日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
要介護高齢者	氏名	　	要介護認定	
	介護保険サービスの利用の有無	支給基準日から現在までのあいだに
　□　介護保険のサービスを受けていません
　□　介護保険のサービスを受けました
　サービス内容(　　　　　　　　　　　)	要介護　4.5

要介護　4.5相当
	
	入院期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日
※支給基準日から現在までの間で、入退院日を除いて連続30日以上の入院を記入して下さい。	

◎　振込先金融機関
金融機関名	信用金庫
農協
銀行
信組	支店

支所
	
口　座名義	(フリガナ)	口座番号	　	
	　	預金種別	普通・当座	
※口座名義が支給対象者と異なる場合には、「受領に関する委任状」が必要になります。

同意書

　家族介護慰労金の支給要件決定のために必要があるときは、要介護高齢者の身体状況、介護状況、世帯全員の課税状況について、町が調査することに同意します。
　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　	
　	
町確認欄
課税状況	世帯の課税
　　　　　　□　全員非課税　　□　課税者有