様式第1号(第4条関係)

在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成申請書

年　　月　　日　　

　　七ヶ宿町長　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　宮城県刈田郡七ヶ宿町字　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり在宅酸素療法に係る電気料金の助成を受けたいので申請します。

記

助成対象者氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日生	
身体障害者手帳	　　　　　　　　　県　第　　　　　　　　　号
(　　　　　　　　　　年　　月　　日交付)	種別	1種	
		等級	　級	
障害名	　	
　
助成金振込先	　　　　　銀行
　　　　　支店	口座番号	　	口座名義人	　	
　添付書類　医師の指示書又は酸素濃縮器使用証明書

在宅酸素療法者酸素濃縮器使用指示書
　
使用者	ふりがな
氏名	　	区分	1　新規　2　中止　3　機種変更
4　継続　5　再開　6　処方変更	
	生年月日	　	性別	1　男　　　　　2　女	
	住所	　	

処方	使用流量	労作時　　　　l／分	安静時　　　　l／分	就寝時　　　　l／分	
	使用時間	　　　時間／日	　　　時間／日	　　　時間／分	
	注意事項	　	　	　	
　
酸素濃縮器	種類	1　吸着型　　　　2　膜型　　　　3　その他(　　　　　　)	
	メーカー名	　	
	種類・型式	　	
	モニタリング	1　要　　　　　　　　　　2　不要	
　
開始年月日	〔指示〕　　年　　月　　日	〔実施〕　　　年　　月　　日	

　　在宅酸素療法者酸素濃縮器の使用について、上記のとおり指示します。

　　　　　年　　月　　日

医療機関住所　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　　　

在宅酸素療法者酸素濃縮器使用証明書
　
使用者	ふりがな
氏名	　	区分	1　新規　2　中止　3　機種変更
4　継続　5　再開　6　処方変更	
	生年月日	　	性別	1　男　　　　　2　女	
	住所	　	
　
処方	使用流量	労作時　　　　l／分	安静時　　　　l／分	就寝時　　　　l／分	
	使用時間	　　　時間／日	　　　時間／日	　　　時間／分	
	注意事項	　	　	　	
　
酸素濃縮器	種類	1　吸着型　　　　2　膜型　　　　3　その他(　　　　　　)	
	メーカー名	　	
	種類・型式	　	
	モニタリング	1　要　　　　　　　　　　2　不要	
　
開始年月日	〔指示〕　　年　　月　　日	〔実施〕　　　年　　月　　日	

　　在宅酸素療法者酸素濃縮器の使用について、上記記載事項に相違ないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

会社住所　　　　　　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名