様式第4号(第7条関係)

在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成変更・資格喪失届

年　　月　　日　　

　　七ヶ宿町長　　　　殿

届出人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　宮城県刈田郡七ヶ宿町字　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり変更・資格喪失がありましたので届け出します。

記

　変更届　　　　　＊該当する項目だけ記入してください。
町内転居先	　	
助成金振込先	銀行	支店	
	口座名義人	口座番号	
氏名	　	
指示書の内容	　	
その他	　	
　＊指示書の内容変更の場合は、新たに交付された医師の指示書又は、酸素濃縮器使用証明書を添付のこと。

　資格喪失届　　　　＊該当する項目だけ記入してください。
町外転居先	　	
濃縮器の返納	濃縮器を使用しなくなった日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
施設入所	施設名　　　　　　　　入所年月日　　　　　　　　　年　　月　　日	
その他