様式第３号（第５条関係）
国民健康保険居所不明被保険者調査結果表
被保険者番号		世帯主氏名
（被保険者名）		
住所		
世帯状況	氏　名	続柄	生年月日	勤務先等	

					

対象理由	１　郵便物返戻　　　　年　　月　　日（納入通知書・督促状・被保険者証）
２　訪問時常時不在
３　その他（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
国民健康保険の状況	被保険者証の更新状況	年度　　更新・未更新　（検認・未検認）　
年度　　更新・未更新　（検認・未検認）	
	給付状況	年度	４	５	６	７	８	９	10	11	12	１	２	３	
		年度	４	５	６	７	８	９	10	11	12	１	２	３	
		現金給付の支払状況	　　年　　月　　日	内容		
		確認日	　　年　　月　　日	確認者		
	保険税の給付状況　　　	　　　　　　年度		
		　　　　　　年度		
		確認日	年　　月　　日	確認者		
国民健康保険以外の状況	項　目	内　容　等	調査年月日	調査者氏名	
	住民基本台帳				
	町県民税				
	水道・下水道				
	町営住宅				
	国民年金				
	その他