様式第４号(第５条関係)

七ケ宿町国民健康保険居所不明被保険者の実態調査及び住民票消除依頼書

年　　月　　日　　

　　七ケ宿町長　様

担当課長名　　　　　　　　　　　

　　下記の者は，住民票に記載されている住所に居住していないと思われますので，実態調査により確認の上，住民票を消除されるよう依頼します。

記
居所不明者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
(依頼する事由)