様式第1号(第5条関係)
地域密着型サービス滞在費負担額軽減確認申請書
	
　	フリガナ

被保険者氏名	　	　	　	　	
		　				
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日生	性別	男・女		
	
住所	　〒　989―　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　七ケ宿町字		
	　利用者負担額減額申請理由	　		
	　	氏名	生年月日	性別	　生計中心者に○をつけて下さい		
	　世帯構成	世帯主	　	　	　	　		
		世帯員	　	　	　	　		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
	
　七ケ宿町長　　　　　　　　　様

　　上記のとおり地域密着型サービスの滞在費負担額軽減の申請をします。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所　七ケ宿町字

　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　町記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	
年　月　日	(生計中心者の所得状況等を把握)		
	適用年月日			
	年　月　日
から			
	有効期限			
	年　月　日
まで			
　	

同意書

　私は、地域密着型サービスの滞在費負担額軽減の確認申請にあたり、対象要件の確認のため、世帯員全員の住民税情報を介護保険担当者が閲覧することについて、同意いたします。

　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

同意者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　電話　　　　　　　　　　

　　　　七ケ宿町長　　　　　　　　　　殿