様式第3号(第9条関係)
地域密着型サービス滞在費負担額軽減決定通知書
記載事項変更(喪失)届出書兼再交付申請書

年　　月　　日
　七ケ宿町長　　　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、記載事項の変更・資格の喪失・再交付を届出(申請)します。

記
	
　	対象者氏名	生年月日	性別	被保険者番号	　	
	　	(M・T・S)
年　　月　　日	
男　　　女	　		
	1　変更の事由		
	□　住所

□　氏名	変更前	　		
		変更後	　		
	2　喪失の理由		
	□　死亡　　　□　転出　　　□　その他(　　　　　　　　　　　)		
	3　再交付の事由		
	　□　紛失　・　焼失　　　□　き損　　　□　その他(　　　　　　　　　　)		
	事由発生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日