様式第4号(第12条関係)

地域密着型サービス滞在費負担額軽減制度事業報告書

年　　月　　日
利用者氏名・住所	氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　(M・T・S　　年　　月　　日)

住所：刈田郡七ケ宿町字	

費用負担者氏名	　	
続柄	　	
被保険者番号	　	
事業者名及び住所等

	対象施設　(□小規模多機能型居宅介護・□認知症対応型共同生活介護・□地域密着型特定施設入所者生活介護)

住所：七ケ宿町字

事業所名：
　　　　　　　　　

電話　0224―　　―
	
サービス項目	本来受領すべき利用負担額	
減免をした額
B	
自己負担額
A－B	
	単価	日数	金額(利用料)A			

居住費負担額	　	　	円	円	円	

食事負担額	　	　	　	　	　	

計	　	　	　	　	　	

注)　1対象施設には、該当するサービス施設に□チェックを入れて下さい。
　　　2サービス利用料請求書の写しを添付のうえ提出して下さい。

　	提出先：七ケ宿町健康福祉課　福祉係
　　　　TEL　0224―37―2114
　　　　FAX　0224―37―2577