様式第1号の2(第3条関係)
法第11条第1項に基づく請求(犯罪捜査に関するものその他特別の事情により請求事由を明らかにすることが事務の性質上困難なものの場合)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　七ケ宿町長　殿

請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住民基本台帳の一部の写しの閲覧請求書

　住民基本台帳法第11条の規定に基づき、下記のとおり住民基本台帳の一部の写しの閲覧を請求します。
	
　	閲覧請求機関の名称・所在地等	名称
所在地
電話番号　　　　　(　　　　)	　	
	閲覧者	職名	　	氏名	　		
	事務責任者	職名	　	氏名	　		
	閲覧請求を必要とする事務の内容
(具体的に記載すること。)	　		
	根拠法令	　		
	請求事由を明らかにすることが困難な理由			
	閲覧請求に係る住民の範囲
(具体的に記載すること。)	　		
	閲覧(転記)事項
(□にレを記入)	　□ 住所　　　□ 氏名　　　□ 生年月日　　　□ 性別		
	閲覧希望日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分		
　(注)1　特別な請求がない限り、ドメスティック・バイオレンス及びストーカー行為等の被害者等で支援措置を講じているものを含まない請求であるとみなします。
　　　2　請求事由を明らかにすることが困難な理由を明らかにできる資料(根拠条文の写し等)を添付してください。	

本人確認の方法	身分証明書・運転免許証・旅券・住基カード・個人番号カード・その他	
	口頭質問
その他