様式第2号(第3条関係)
(表面)
法第11条の2第1項に基づく申出
住民基本台帳閲覧申出書

年　　月　　日　　

七ケ宿町長　殿

申出者	氏名
(法人名及び代表者名)	
電話　　　(　　　　)	
	住所
(所在地)	　	
共同申出者
(共同申出者がいる場合)	氏名
(法人名及び代表者名)	

電話　　　(　　　　)	
	住所
(所在地)	　	
閲覧者	氏名	　	
	住所	　	
閲覧事項取扱者の範囲	　	
	活動責任者	住所(又は役職名)
氏名	
閲覧事項の利用目的(具体的に記載すること。)	　	
閲覧申出に係る住民の範囲(具体的に記載すること。)	　	
閲覧(転記)事項
(□にレを記入)	□ 住所　　　□ 氏名　　　□ 生年月日　　　□ 性　別	
閲覧事項の管理方法等	管理方法	□　紙類(転記用紙、記録用紙(台帳・カード))等　
□　記録媒体(FD・CD・MO・その他)等	
	廃棄時期	　　　　　年　　　月　　　日頃(使用目的終了後速やかに)	
	廃棄方法	□ 裁断 　□ 焼却 　□ 溶融　 □ 消去　 □その他(　　　　　　)
※紙類又は記録媒体で取扱いが異なる場合は、個別に記入してください。	

(裏面)

調査研究に利用する場合	成果の取扱い	　	
	実施体制	　	
委託者がいる場合	氏名
(法人名及び代表者名)	

電話　　　　(　　　　)	
	住所
(所在地)	　	
閲覧希望日	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分　	
(注)　特別な請求がない限り、ドメスティック・バイオレンス及びストーカー行為等の被害者等で支援措置を講じているものを含まない申出であるとみなします。	

添付書類
□　誓約書
□　法人の場合は、法人登記簿の謄本又は登記事項証明書(申出日前6か月以内のもの。(写しの場合は謄本の原本を併せて提示願います。))
□　大学等の場合は、大学の委員会又は学部長による証明書
□　個人情報保護管理に関する資料(プライバシーマークが付与されていることを示す書類、プライバシーポリシー等)
□　委託契約等により閲覧する場合は、委託契約書(原本又は写しであることを明らかにしたもの。原本は写しを取ったうえで返却します。)並びに委託者及び受託者の誓約書、個人情報保護管理に関する資料(プライバシーマークが付与されていることを示す書類、プライバシーポリシー等)、委託者又は受託者が法人の場合は、法人登記簿の謄本又は登記事項証明書(申出日前6か月以内のもの。(写しの場合は謄本の原本を併せて提示願います。))
□　閲覧目的を具体的に確認できる資料(調査要綱、調査用紙等)
□　その他町長が必要と認める書類

本人確認の方法	運転免許証・旅券・住基カード・個人番号カード・その他	
	回答書
その他