様式第5号(第6条関係)
年　　月　　日　　

閲覧者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　様

七ケ宿町長　　　　　　　　　印　　　　

住民基本台帳閲覧申出に係る閲覧者に関する照会書

　　　　　年　　月　　日に、あなたを閲覧者として指定した住民基本台帳閲覧申出を受け付けました。
　上記申出に基づいて閲覧を行う際には、下記の回答書に署名し、あなた自身が持参してください。
(注意)
　1　回答書は必ず持参してください。郵送された場合は、受付できません。
　2　本書の有効期限は、　　　　年　　月　　日までです。	
　	年　　月　　日　

回答書

　　七ケ宿町長　殿

　　　　　年　　月　　日に行われた住民基本台帳閲覧申出に係る閲覧者は、私であることに相違ありません。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名