様式第1号(第2条関係)
療養費証明書
　(医科)
患者	住所	宮城県刈田郡七ヶ宿町	男女	氏名	　	年齢	歳	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　入院　　　入院外　　　　　　　　　　　　医師　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
傷病名		
　診療期日	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	診療実日数	転帰		
		日	　		
　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　円也　
　上記金額を医療費として受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日		
診療内容	摘要		
初診料、再診科　　　　　　　　　　　　円	点	　		
往診料(片道　キロ)　　　　　　　　　　円	点			
薬治料	内服薬	1剤　　　日分　　　　　　円
2剤　　　日分　　　　　　円	点
点
点
点			
	頓服薬　　　　　　　回　　　　　　円
外用薬　　　　　　　回　　　　　　円				
注射料	皮下筋肉内　　　　　回　　　　　　円
静脈内　　　　　回　　　　　　円
その他　　　　　回　　　　　　円	点
点
点			
処置料	名称	　　　　　　　　回　　　　　　円
　　　　　　　　回　　　　　　円
　　　　　　　　回　　　　　　円	点
点
点			
手術料	名称	　　　　　　　　回　　　　　　円

　　　　　　　　回　　　　　　円	点

点			
検査料	名称	　　　　　　　　回　　　　　　円
　　　　　　　　回　　　　　　円
　　　　　　　　回　　　　　　円	点
点
点			
						
				結核予防法による公費負担額	円		
その他	円	点				
入院料	　　自　　年　　月　　日　　　基看(1類・2類・3類)
　　　　　　　　　　　　　　点(普通食　基準給食)
　　至　　年　　月　　日　　　寝具設備	決定	点