様式第2号(第2条関係)
療養費証明書
　(歯科)
患者	住所	宮城県刈田郡七ヶ宿町	男女	氏名	　	年齢	歳	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　歯科医師　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(部位)傷病名	　		
　診療期間	　自　　　年　　月　　日
　至　　　年　　月　　日	診療実日数	転帰		
		日	　		
　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円也
　上記金額を医療費として受領しました。
　　　　　　　　　　年　　月　　日		
診療内容	摘要		
診察料	点	　		
投薬料	　	点			
注射料	　	点			
処置料	　	点			
充てん料インレー	　	点			
手術料	　	点			
補てつ料	　	点			
その他	　	点			
入院料	　　賄　　　自　　年　　月　　日　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　有　無　　至　　年　　月　　日	決定	円